¿El brujo de la tribu? Patrones culturales en las prácticas médicas

Resumen: 

¿En qué consiste y cómo se puede caracterizar la relación médico-paciente? ¿En qué medida expresa una determinada cultura de la práctica médica y de la salud pública? ¿Qué problemas se revelan a través de dicha relación? ¿Cuáles afectan a las prácticas médicas y a la cultura de la salud? ¿Qué hacer, transformar, mejorar en esta relación? Desde una diversidad de perspectivas, un estudiante de medicina y tres médicos especialistas reflexionan sobre los patrones culturales de la práctica médica.

Abstract: 

What is and how can we characterize the doctor-patient relation? In what extent does it reflect certain culture of the medical practices and the public health? What problems does this relation reveal? Which are the ones affecting the medical practices and the culture of health? What to do, change, or improve in this relation? How different are the cultures of the United States and Cuba concerning the medical practices and the public health? A student and three specialists reflect on the topic from diverse perspectives.

Rafael Hernández: El panel de hoy está dedicado a las relaciones médico-paciente que se tejen como parte de conductas aprendidas, adquiridas, practicadas, y donde se refleja un conjunto de problemas que inciden en la práctica médica, más allá del marco de un hospital, del lado del médico y del lado del paciente.

¿En qué consisten y cómo podríamos caracterizarlas?, ¿en qué medida estas expresan una determinada cultura de la práctica médica y de la salud pública?

Victoria Ribot: El término «relación médico-paciente» puede ser muy discriminatorio y estigmatizante cuando uno se refiere a este proceso que, además, es cultural. Para que se dé esta relación tiene que haber un encuentro interpersonal y una empatía entre los actores, que sean capaces de ponerse en lugar del otro, y juntos construir un conocimiento para darle solución a determinado problema.

Cuando decimos médico-paciente estamos desechando un elemento fundamental: el resto de los miembros del equipo de salud. En la solución de un problema de salud, no solo interviene el médico, sino también enfermeros, laboratoristas, psicólogos, trabajadores sociales, y otros empleados del centro médico, los que muchas veces ni están conscientes de su importancia.

El paciente está en muchísima desventaja, porque tiene la expectativa de lo que le puedan ofrecer; y ¿qué pasa con ese ser interior, con su autoconocimiento enraizado con la historia personal que trae el individuo cuando llega a nosotros como médicos? Entre otros aspectos, esa omisión es lo que más está afectando dicha relación. Desechamos el conocimiento que el paciente trae y le queremos imponer todo nuestro constructo de profesional. Si este proceso no marcha por las vías de la comunicación, no puede darse tal relación.

Vladimir Lahens: Ese conocimiento que trae el paciente se recoge en el examen físico, mediante el acápite Historia de la enfermedad actual. Cuando viene con una dolencia buscando ayuda, le tenemos que demostrar que le vamos a solucionar su problema o por lo menos a ayudar a mejorar su calidad de vida; para ello tenemos que oírlo, mirarlo, interactuar con él, individualizar su problema, y ponernos en su lugar.

El profesor Luis Rodríguez Rivera, gran clínico cubano, plantea en un libro que debería ser de texto, que hay dos enfoques fundamentales de los médicos: 1) los que emplean el tiempo necesario con los pacientes, lo escuchan con atención, y obtienen de manera precisa la descripción de la historia, lo examinan con cuidado, se interesan en él como persona y, sin precipitarse mucho en concluir un diagnóstico, utilizan sus conocimientos y experiencia en el empleo de la tecnología, de acuerdo con la necesidad precisada por la clínica del paciente; 2) los que tienen más afición por los libros que por los enfermos; el contacto con el paciente es peligrosamente breve, pues consideran que, en general, en parte es tiempo perdido. Sin embargo, 50% de los casos se resuelven con un buen examen clínico. Si no se atrapa la causa de la dolencia, no habrá solución a la situación médica.

Rafael Hernández: ¿En qué medida la cultura de la práctica médica y la de la salud pública en los Estados Unidos es diferente a la de Cuba?, ¿cuán lejos estamos de una relación médico-paciente distinta a la de ese país, o en qué aspectos pueden aparecer analogías?

Graham Sowa: Esa relación es transcultural, diferente en todas las culturas. En la década de los 50 en mi país existía el concepto del médico de la familia —que aquí está muy bien desarrollado— quien sabía suficiente de cada especialidad y, por lo tanto, atendía a toda la familia, desde recién nacidos hasta el abuelito.

Ahora ocurre que somos un sistema superespecializado: si usted quiere una consulta puede entrar por un médico de la familia, pero lo más probable es que este no resuelva su problema y pase de un especialista a otro. Por otra parte, no importa cómo queda el paciente. La relación está definida por lo que dice la administración. Esta tiene mucho que ver con las demandas contra el médico. En mi país hay una industria que se alimenta de estas demandas por dinero; aunque otras están bien justificadas.

Ahora se está tratando de evitar las demandas. Existen medidas administrativas que tratan de cambiar la ley y establecer un monto de demanda contra un médico, para así dificultarla. Sin embargo, en la relación que nos ocupa, el efecto más importante está en que los médicos aprenden que tienen que lograr mejor comunicación con los pacientes, pues los estudios han mostrado que 70% de las demandas se evitan así.

Roberto Corral: Quisiera desmarcarme un poco de lo que se ha dicho; tratar de entender la relación médico-paciente sin enfatizar en el aspecto más crítico. Esa relación es la típica entre dos culturas, una profesional y otra del sentido común o tradicional; o sea, la primera supone la visión de para qué sirve el médico, para curar, evidentemente, con toda una tecnología asociada; pero en Cuba existen también determinados criterios éticos, bastante sólidos en cuanto a la formación del médico.

Por otro lado, está la cultura del paciente. El papel del médico sería: «soy el que sabe, el que puede ofrecerte la solución a tus problemas»; y el del paciente: «no sé qué tengo, vengo a que tú me oigas y me atiendas, deposito en ti mi confianza, y además, cedo —y esto es importante— mi voluntad y mi cuerpo, tú decides qué y cómo debo hacer, qué debo tomar», etc.». Esa es la cultura real de esta relación.

Ello sucede siempre en cualquier profesión donde haya una relación interpersonal no homogénea. No ocurre, por ejemplo, dentro de una comunidad profesional, donde hay el mismo discurso; sin embargo, entre profesionales y personas que no lo son, supone un plus bien complicado en la comunicación. Como anteriormente se dijo, el médico no debe saber solo de medicina, sino tiene que ser capaz de comunicarse, y entender al paciente.

Esta relación es muy especial y genera determinados imaginarios sociales, tanto para el médico como para las personas que no lo son. En los Estados Unidos es más tecnológica que ética humanista. En efecto, allá el médico prioriza el libro, y nosotros aquí la visión clínica de la persona; que haya médicos que no la cumplan, es otra cosa.

Rafael Hernández: ¿Qué problemas se revelan a través de esa relación médico-paciente?, ¿cuáles afectan a las prácticas médicas y a la salud, a la cultura de la salud? Al respecto, durante dos horas, intercambié con un grupo de estudiantes del último año de la carrera de Medicina, con años de práctica en un hospital; les pregunté su punto de vista en relación con el paciente, con el papel del médico, y coincidieron con lo expresado por el panel.

Referían que en muchas ocasiones los médicos no ejercían lo que habían aprendido. Ante la pregunta ¿dónde se aprende eso?, respondían: «Se aprende en segundo año de la carrera, cuando aún el médico no ha madurado en su práctica concreta». Se supone que esto se refuerce después con las prácticas y su replicación en el tratamiento hospitalario.

Y agregaban que, a veces, también los pacientes se comportan de una manera que pudiéramos llamar autoritaria; que hay gente que se acerca al médico diciéndole lo que tiene que indicarle y pretende establecer un tipo de vínculo en el que se pierde la distancia entre médico y paciente. Mientras ustedes han insistido en la importancia de acercarse, ellos insistían en la de separar los roles, de manera que el paciente no crea —por poner un ejemplo extremo— que porque le trajo una pierna de puerco ya puede entrar en su círculo de decisiones. Para ellos es un problema el que los pacientes intentaran pagarles por un servicio. En este sentido, la reducción de la distancia médico-paciente en relación con ese tipo de comprometimiento está en contra del grado de autonomía del primero para desempeñar bien su trabajo.

Ante la pregunta qué debe saber el paciente para que la relación no sea la misma que con un veterinario, me insistían en un concepto central: «el consentimiento informado»; es decir, el paciente debe saber todo lo debido para poder participar en el mayor grado posible de las decisiones, no tomarlas por el médico unilateralmente. Tal concepto incluye desde conocer si se va a morir, la gravedad de su enfermedad, lo invasivo del tratamiento indicado, el poder decidir si el hecho de que está en un hospital docente es que va a ser material de estudio de las clases —al respecto existe una reglamentación en la que el paciente tiene la posibilidad de defenderse— hasta tomar decisiones sobre el tratamiento en concreto que se le asigna. Los jóvenes médicos decían que lo anterior debía tomarse en consideración —aunque conocían que existían prácticas que no se movían exactamente en esa dirección—, pero no necesariamente eso forma parte de los patrones con los cuales se evalúa posteriormente al médico. Quisiera que comentaran sobre esto.

¿Qué problemas se revelan en esta relación? Mencionen aquellos que les parezcan cuestiones críticas que están presentes, dentro o fuera de nuestro contexto, y que deberían ser abordadas, transformadas, independientemente de quién sea el agente de la transformación.

Victoria Ribot: El «consentimiento informado» se introduce en la práctica médica después de la Segunda Guerra Mundial, con la experimentación en seres humanos en los campos de concentración nazis, y luego toma mayor auge después del Informe Belmont, publicado en los Estados Unidos, sobre la inoculación de sífilis en las poblaciones negra y pobre.

En Cuba, este concepto entra fundamentalmente mediante la bioética y del desarrollo que alcanza aquí. Esta ciencia surge en la década de los 70 en los Estados Unidos, a través de Van Rensselaer Potter, un oncólogo. En nuestro país hay antecedentes de un pensamiento ético importantísimo, que sentó las bases de esa ciencia, desde Felipe Poey y sus escritos.

Supuestamente el «consentimiento informado» debería ser un proceso donde exista la información, la capacidad para entender, y la intención del personal médico de darle protagonismo al paciente en la toma de decisiones. La idea es fomentar no solo los derechos en salud, que poseen todos los pacientes, sino nuestros deberes para con ella. En Cuba estamos dando los primeros pasos en formar a las personas para que conozcan qué hacer y cuáles son las responsabilidades que tienen en este sentido. Sería ingenuo pensar que el sistema de salud sea el único responsable de tratar las enfermedades y de garantizar la salud.

Es mucho más fácil para las personas dejarle al médico la toma de decisiones, y para este decidir por el otro, porque así se establece una relación de poder, y de un protagonismo social que no queremos perder. Incluso, desde el punto de vista ético, somos herederos de Hipócrates. La ética médica cubana tradicional ha sido muy paternalista, siempre basada en la beneficencia: «quiero hacer el bien a mi paciente». ¿Y quién decide qué es lo bueno? Yo, el que sabe.

Estos términos de la bioética, como el de autonomía, donde se le tiene que reconocer al paciente su capacidad para decidir no solo una intervención quirúrgica o un tratamiento, sino los medios diagnósticos o participar en una investigación, en determinado ensayo clínico, es algo a lo cual nos resistimos mucho.

¿Cómo se expresa esto en la práctica? El «consentimiento informado» se ha convertido en un documento que se llena y el paciente o el familiar firma; tiene términos médicos que la persona no entiende o se ve abrumado por la cantidad de información, pero confía en el médico.

Graham mencionaba el miedo a las demandas, y aquí en Cuba hay un aumento significativo del número de quejas sobre la atención médica. De hecho, el año pasado había cinco títulos de médicos pendientes de revisión, para ver si se les retiraba o no el derecho a ejercer. Ya no son simples quejas, sino cuestiones serias.

Para ejemplificar, yo estaba el año pasado en un hospital impartiendo un taller sobre aspectos éticos y legales de la práctica, y un colega me dijo: «El problema es que el paciente es el enemigo, desde que llega está buscando en qué te equivocas para luego quejarse». ¿A dónde va esa relación médico-paciente si los dos estamos predispuestos desde el inicio?

Existe el término «consentimiento educado», del profesor Núñez de Villavicencio, que expresa la necesidad de que los médicos seamos capaces de explicarnos con palabras que la persona entienda, si no, no puede ser responsable, su decisión no puede ser justa, ni asumir las consecuencias de ella. Eso tenemos que fomentarlo.

A mi juicio, otro problema mayor está en la violencia, en el maltrato entre unos y otros, que va del lado de la deshumanización. La expresión de moda es, quizás, «estamos estresados», preocupados, tenemos muchas dificultades, y llegamos a los lugares con esa carga y lo proyectamos. Así no queda satisfecho ni el médico, que no puede hacer su trabajo, ni el enfermo, que viene buscando una solución a sus problemas. No sé en otras, pero en mi consulta de psiquiatría, específicamente de adicciones, trabajo con familias y con individuos con padecimientos muy puntuales.

Vladimir Lahens: Me gusta el concepto «consentimiento educado». Tenemos que educar al paciente cuando llega a nosotros. Como fisioterapeuta, tengo una ventaja ante los fisiatras; ellos ven al paciente en consulta, algunas veces al mes; yo lo veo todos los días, por ello mantengo con este una relación más directa, y tengo que convertirlo en parte de mi equipo; si no, no logro éxito en mi trabajo. A un paciente que venga con un trastorno de rodilla le puedo enseñar los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps, explicarle qué puede hacer para desinflamarla, si está en sobrepeso lo educo en que tiene que bajar de peso. Él se tiene que ayudar para poder tener éxito en el tratamiento.

Debemos ver siempre costo-beneficio en la rehabilitación. Por ejemplo, una paciente que presentaba un trastorno de epicondilitis bastante común fue sometida a fisioterapia con todos los avances que teníamos en el país. Lograba una ligera mejoría, pero después había recaídas, y no mejoraba totalmente. Hasta que un día conversé con ella. Vivía lejos e iba de pie en la guagua hasta el hospital. Le dije: «usted no se va a curar, aunque aquí haya lo último». Entonces le hice recomendaciones para la casa: cómo tomar baños de contraste, los movimientos, autocuidados, o sea, tuve que educar a esta señora para poder mejorar su padecimiento, que felizmente resolvió.

Desgraciadamente muchas veces los pacientes llegan a los servicios de salud por un problema sencillo, y por malas prácticas médicas les complicamos la dolencia, de manera que puede terminar en un salón de operaciones. En suma, por mucho que yo sepa de fisioterapia, para poder tener éxito tengo que escuchar al paciente, convertirlo en aliado del equipo de rehabilitación y enseñarle actividades de la vida diaria para que no se vuelva a lesionar.

Graham Sowa: La idea de superioridad del médico, como expresó Victoria, es muy interesante, porque Cuba es uno de los pocos países donde este puede establecer una relación con el paciente sin asumir una posición de superioridad. Aquí se hace pesquisaje: el estudiante de Medicina o el médico va a una casa y pregunta si hay alguien en la familia con fiebre y/o con diarrea. Cuando estoy haciendo esta actividad muchas personas me dicen: «No, aquí no hay nadie, vete». Para mí, esa posición no es de superioridad del médico, sino un poco humillante.

Muchos cubanos entran al consultorio sabiendo exactamente lo que necesitan, mucho mejor que nosotros. Esta posición de superioridad tiene una dinámica muy característica en Cuba, en especial para los extranjeros.

A los pacientes con VIH les diagnosticamos «retrovirosis»; si tiene cáncer, «proceso AP, anarco-proliferativo». Para mí es increíble que algunos pacientes aquí no saben que tienen cáncer, porque en los Estados Unidos jamás se les oculta exactamente lo que tienen. En Cuba, por el contrario, se necesita de un «consentimiento informado» para decírselo, incluso a su familia o a cualquiera.

Trabajar en equipo es lo que vincula los dos elementos de la relación. En el hospital Salvador Allende van a matricular en tercer año doscientos ochenta estudiantes de Angola y muchos cubanos van a decir: «Está bien, pero aquí tengo un médico de verdad», «¿Por qué han traído a este que casi no habla español, que no sabe mi cultura, que no lo conozco, que no sé si sabe?». Entonces uno no se siente cómodo, y aprendemos a trabajar en equipo. ¿Cómo mezclar varias culturas? Muchas veces en un consultorio puede haber hasta estudiantes de cuatro países sentados alrededor del médico. Con respecto a los autofinanciados, hay muchos residentes de Colombia, México, países de Europa, Canadá, que van a seguir siendo un ingreso considerable para la economía del país y una parte de la misión internacionalista. Así, la experiencia para el paciente cubano va a ser muy diferente en los próximos años. Son problemas importantes que ahora y en el futuro tendrán que enfrentar.

Roberto Corral: Quiero referirme a dos peligros que están presentes. El primero, es el estrés, una palabra que en inglés significa desgaste profesional, y se considera ya una enfermedad. Según datos de nuestro Instituto de Enfermedades Profesionales, afecta a 30% de la población de ciencias médicas, de salud, y probablemente es el profesional que más se desgasta psicológicamente en este trabajo. Las condiciones en que a veces el médico tiene que trabajar son terribles, en el sentido de que debe atender muchos casos, no tiene suficiente material, y sin embargo se ve obligado a dar solución a problemas. Es el peor de los desgastes profesionales. Y, efectivamente, ¿qué lo provoca? Hay síntomas muy claros, el primero, la deshumanización, él deja de ver a la persona y empieza a ver un objeto, y la propia despersonalización: pierde motivación, sentido de pertenencia, se desprofesionaliza. Esa es una amenaza real al sistema de salud, y específicamente al mundo de los médicos.

En segundo lugar, la tensión entre el servicio que se ofrece y el mercado de la salud; es decir, ofrecemos un servicio médico generalmente gratuito, pero a veces no. En relación con lo anterior no es igualitario, hay diferencias; y los pacientes son increíblemente finos en eso de buscar la calidad necesaria, y entonces genera una tensión bastante fuerte. Eso es lo que está ocurriendo, y no solo es la carne de puerco, puede subirse la parada. Es una amenaza bastante fuerte, que puede desestabilizar bastante la situación de este servico.

Además, los pacientes a veces son realmente insoportables. Las personas que van al médico de la familia, la mitad son mayores de edad, generalmente mujeres, y van a que alguien los oiga, es una necesidad psicológica; otros vienen sabiendo qué es lo que tienen, y dicen: «Dame la receta tal, que yo resuelvo». Hay excelentes médicos de la familia que oyen a los primeros, sin embargo están aquellos que se quejan. Son efectos colaterales ocurridos dentro de un sistema básicamente correcto.

Otro peligro son los modelos foráneos, en relación con el concepto de cura, el binomio salud-enfermedad. Hay que pensar de otra manera y cambiar la imagen de que el médico es un tecnólogo que recupera salud.

Rafael Hernández: A continuación le damos la palabra al público.

Patricia Hernández: Yo me dedico precisamente a redactar «consentimientos informados». Quizás el público tiene otra opinión, pero yo como paciente jamás he tenido la oportunidad de firmar un «consentimiento informado» ante ningún proceder de la práctica médica de este país, Eso es un error. Hay que dar la posibilidad de que el enfermo sepa todo el proceder y decida qué quiere hacer. El médico simplemente dice: «Su operación es tal día». Como no está identificado con el proceso del «consentimiento informado», no es capaz de convertirlo en un «consentimiento educado». Yo escribo el primero y los médicos me dicen: «Tiene demasiada información», y no lo entienden, no aceptan la investigación que proponemos. Eso significa que son incapaces de explicar y desarrollar esa parte que compete a la labor del médico.

El panel se ha enfocado sobre todo en la relación médico-paciente, quiero que hable un poco más sobre la relación paciente-médico y, en particular de un patrón cultural ya establecido: le llevo regalos al médico bien para sobornarlo, o para agradecerle sanamente, o le doy una propina porque quiero calidad.

Los regalos pueden ser de muchos tipos. En servicios como los de oncología, los médicos ya hablan de la APA: «Asociación de Pacientes Agradecidos». Ellos tienen en sus manos la vida del paciente, y salen cada día de la consulta con regalos. ¿Eso es un patrón cultural establecido?

Ramiro Feijóo: Quiero aprovechar la oportunidad para hacer una anécdota de una experiencia personal dentro de los servicios médicos en este país, con el doctor Orfilio Peláez Molina. La ética y las condiciones humanas de esta persona se demostraron cuando yo tuve necesidad de que me atendiera a causa de un accidente fatal. El doctor Peláez estuvo todo el tiempo pendiente de un niño de dieciséis años —estoy hablando de hace cincuenta años—, y para mí fue la luz tener la excepcional posibilidad de que este hombre me atendiera. En cada etapa del proceso a que me sometió me explicaba minuciosamente todo lo que me iba a hacer. Me sometió a ocho operaciones que no podían hacerse bajo anestesia, y no estaba autorizada la utilización de la hipnosis; sin embargo, con el consentimiento mío y de mis padres, me explicaba lo que me iba a hacer, y logró operarme sin grandes traumas.

¿Cuántos Orfilio Peláez hay hoy en día? Es increíble la pérdida de valores en este sentido.

Andrés Dovale: Soy profesor de la Escuela de Medicina desde hace cincuenta años. Desde 2004, lamentablemente, la formación de los médicos se ha visto afectada, y en 2007 esto se agudizó. Los médicos que están llegando a los hospitales no están bien preparados.

En 2004 llevaron a los estudiantes de las Facultades para los policlínicos y allí estarían toda la carrera. Un médico no se puede formar en atención primaria nada más, porque una parte importante de su gestión será en la secundaria. Por tanto, llegaron al sexto año sin saber Medicina, y esa decisión hubo que revertirla.

Desde 2007 hasta ahora reunieron todas las asignaturas de Ciencias Básicas en una sola, por un falso concepto de integración, cuando el cerebro es el que tiene que integrar.

Cuando yo estudié tenía tres camas que atender; ahora hay tres o cuatro alumnos por cada cama; se recarga al paciente y no se aprende igual. Es un problema de la relación médico-paciente. El aprendizaje en la práctica se ha visto afectado por todos esos factores. Por otra parte, debido a la escasez de médicos, la cantidad de consultas que cada uno tiene que atender es excesiva.

Alberto Céspedes: Soy de la Sociedad Cubana de Salud Pública. Llevo cincuenta años dentro del sector, y he pasado por todos los niveles de atención y de dirección. A la pregunta ¿el brujo de la tribu? hay que darle una respuesta. El brujo se hace médico o se hace científico en tanto y en cuanto se acerca al método científico en su práctica diaria. Y se aleja, y quizá llegue a ser brujo, si se aparta de él. De lo que estamos discutiendo, no solo es de patrones culturales en las prácticas médicas, sino también de los patrones económicos, sociales, con un denominador común: la ética y los valores. Son problemas que tenemos que abordar multidisciplinaria e integralmente porque están incidiendo en la política de salud del país.

Rosa M. de la Halle: Soy profesora de la Facultad de Filosofía de la Universidad de La Habana, donde imparto Antropología social. Los patrones culturales en las prácticas médicas constituyen el centro de atención de la antropología médica, que está en contraposición con la visión sobre la medicina occidental: son dos visiones del proceso de curación. Por encima de las diferencias entre ellas, y su existencia, lo primero es un diálogo entre ambas. Ustedes tienen otra visión, entonces sugiero hacer otro encuentro con el mismo título.

Rafael Hernández: Volvemos con los panelistas.

Victoria Ribot: Uno de los rasgos del programa tradicional de la medicina en Cuba es que somos puramente occidentales. Estamos deficitarios en el diseño curricular de antropología, comunicación, psicología, cuestiones que nos acerquen a la cultura del paciente. Tenemos mucha información técnica, pero no sabemos cómo llegar a la gente, no estamos preparados para aceptar un conocimiento diferente, y eso lastra la relación médico-paciente y cualquier labor que podamos hacer.

Debido a la caída del poder adquisitivo de los profesionales, el médico en algún momento se convirtió en pobre, y el salario no alcanza para cubrir las necesidades básicas, y a esto se debe, quizás, el auge de los regalos. Se han ido generando clases sociales dentro de la profesión médica, de las especialidades y de los centros de salud donde uno trabaja. Uno ve las diferencias entre determinados hospitales y servicios, e incluso dentro de un mismo hospital. No todos los médicos tienen la misma formación de valores, porque eso no se enseña en la carrera de Medicina, eso viene de mucho más atrás.

Uno tiene que ser muy cuidadoso con el paciente que viene a regalar. Siempre se les ha regalado a los médicos, a los maestros, etcétera. No obstante, eso no se puede convertir en una «moneda de cambio». Hay que empezar a combatirlo, pero desde la formación como seres humanos, no como médicos. No tiene que ver solo con la Escuela de Medicina, sino con los seres humanos que somos antes de formarnos como profesionales.

Vladimir Lahens: Mi mujer es médico de la familia y nuestra casa es un cuerpo de guardia, cuando no es por ella es por mí, a cualquier hora van a vernos.

En Cojímar hay varios paladares. No puedo ir a ninguno porque no me quieren cobrar, por agradecimiento. Igual sucede con otros servicios por cuenta propia. Hay muchos nuevos ricos, por lo menos conmigo no se atienden, no estoy obligado a hacerlo; mi mujer sí. Hay que saber diferenciar entre los nuevos ricos, que te quieren sobornar, y los cubanos «de a pie» que llegan con una jaba de mangos, con un jaboncito, un pudín. A esos sí los atiendo.

Graham Sowa: En las elecciones de los Estados Unidos en 2012 —durante el debate de nuestra nueva ley de salud pública, de seguro médico, que estaba tratando de implementar el presidente Obama—, un congresista o un candidato al Congreso de ese país dijo: «Podemos bajar el salario de los médicos, porque los médicos quieren trabajar y están contentos trabajando por recibir pollos de regalo». En mi país hubo un escándalo, había gente disfrazada de pollo siguiendo a este candidato el resto de la campaña, pero allí ningún médico va a trabajar por pollo.

Aquí hay atención de psiquiatría, de rehabilitación, médicos de la familia, psicólogos, profesionales que tienen que pasar mucho tiempo con el paciente. Es la relación que se necesita. En mi país no es así, el radiólogo está en una caja oscura mirando una pantalla y tecleando; el patólogo ante un microscopio observando muestras de tejido. Aquí sí hay relaciones médico-paciente entre estos especialistas, porque cuando el enfermo necesita un TAC, ¿dónde tiene que ir?, al radiólogo. Sin embargo, en La Habana es conocido que si uno tiene que resolver un TAC, el precio establecido es 20.00 CUC.  Casi todo el mundo lo sabe, hasta yo que soy extranjero.

Según me han contado, desde el Período especial el regalo nunca desapareció del escenario cultural de la medicina en Cuba. Yo, un extranjero, he recibido regalos: antes y después del tratamiento. En mi país, en la prueba estatal nos preguntan: ¿Qué haría usted frente a un paciente que le ofrece un regalo?, y tenemos que marcar: «No recibirlo», aunque en realidad se vaya a recibir.

Roberto Corral: Hay regalos y regalos, el problema es qué significado tienen. La única manera de enfrentar esto es con la ética. Tenemos una tradición ética incluso por cultura y por profesión médica, es parte de la formación, y eso no se resuelve marcando crucetas en un examen, sino en una práctica real. Para ello están los profesores.

La profesora María Rosa hablaba de antropología y la mirada occidental. Sí, nosotros tenemos una medicina occidental, pero tamizada por una cultura nacional, y no somos tan occidentales, después de todo América Latina también es Occidente. Eso de alguna manera suaviza el binomio salud-enfermedad, que nos traba, porque es de solución de problemas, y a veces la cuestión no está en resolverlos, sino jugar de otra manera.

Por ejemplo, soy psicólogo, conozco la relación mente-cuerpo y sé que si se trata el cuerpo sin trabajar la mente, y viceversa, se puede estar cometiendo un error, iatrogenia pura. Ya tenemos psicólogos de la salud que trabajan directamente con pacientes con enfermedades orgánicas, y ya sabemos que ocurren remisiones, mejorías, etc.; tal vez ahí está la brujería: ¿cómo es posible que una palabra amable pueda mejorar el estado físico de una persona?, Eso está en la tradición cultural nuestra, y las malas prácticas son inevitables, nadie es perfecto; pero insistir en esa formación es vital.

La doctora Victoria decía algo muy importante, no cura el médico, cura una red de apoyo. Nosotros somos muy comunicativos, vivimos en red, qué bueno que ahora las hay hasta por los celulares, y Facebook, porque la red es potencialidad para la salud y para la calidad de vida, es decir, tener personas con quien hablar es fundamental, no es solo el médico el que cura, puede hacer visible esta red al paciente, pero este tiene que buscarla.

Luchar no tanto por la salud, sino por la calidad de vida, que es un concepto diferente, es la idea del bienestar. Tenemos que aceptar que la enfermedad puede ser un condicionamiento de vida, pero uno tiene que aprender a vivir con muchas cosas, y calidad de vida no es evitar lo malo, sino estar amigado con uno y sus propias circunstancias, con el duelo, la enfermedad y la muerte. Eso nuestra cultura a veces lo esconde en el closet, pero está ahí. Habría que retomar el deber de enseñarles a los médicos esta imagen, pues ha quedado un poco opacada por una visión más tecnológica.

Rafael Hernández: ¿Qué hacer?, ¿cómo transformar?, ¿cómo mejorar?, ¿cómo cambiar lo que deba ser cambiado en la relación médico-paciente? Antes de que el panel responda estas preguntas, volvemos a darle la palabra al público.

Zoe Díaz Bernal: Me parece totalmente legítimo que se hayan dedicado no a la corriente etnomédica de la antropología médica, sino a la aplicada a la salud y a la que trata aspectos de la medicina occidental y del modelo médico hegemónico. Soy antropóloga médica. Doy clases en la Escuela Nacional de Salud Pública, imparto antropología médica a médicos y profesionales de la salud, que arriban al nivel de postgrado con una insuficiencia extrema en los conocimientos y saberes sociológicos.

En ese sentido, quisiera que se revise la distinción entre medicina, práctica médica y salud pública, pues el efecto que tiene la relación médico-paciente en la salud pública es diferente al que tiene en la medicina, porque en la primera el binomio salud-enfermedad trasciende al cuatrinomio salud-enfermedad-atención-muerte.

Coincido con el profesor Corral en que la relación entre médicos y pacientes, más que interpersonal es intercultural; son dos personas con dos culturas diferentes, pero ambas son culturas médicas, y no las hay ni superiores ni inferiores, sino solo diferentes. Entonces ahí se establece un entorno y un diálogo interculturales; por eso no estoy de acuerdo con el término «consentimiento educado», porque coloca en el lenguaje el significante de que el médico tiene que educar con su saber, que es superior, a esa persona que ha llegado a él. Entonces, para mí, el consentimiento es dialogado, compartido.

Pedro Campos: Desde el punto de vista de la legalidad y del derecho, ¿qué derechos tienen los médicos y los pacientes con respecto a las complicadas problemáticas aquí planteadas?

Jesús E. Menéndez: Como ha dicho Ricardo González, en la relación médico-paciente, personal de salud-paciente, entra un tercer actor: la institución. Cuando el enfermo va a atenderse, esta puede marcar la diferencia, en algunas ocasiones.

Por otra parte, una de las variables que interviene en la relación médico-paciente es el tiempo. Por el corto tiempo de que disponen ambos, se nos hace muy difícil discernir a quién le dedicamos más o menos tiempo; y a veces nos equivocamos.

Está surgiendo un nuevo paciente: el adulto mayor, que es posiblemente uno de los usuarios más asiduos a los servicios tanto sociales como de salud. Habitualmente este requiere de varios servicios simultáneos y de un acompañamiento que el sistema salud aún no está listo para ofrecerle durante quince o veinte años.

Por último, en otros países, los Estados Unidos es uno de ellos, está surgiendo una nueva figura que es el consejero, la persona que les da consejos de salud a los pacientes para que vivan mejor con su enfermedad, con sus medicamentos. No es un médico, pero, por supuesto, tiene que tener conocimientos de salud; es un profesional no universitario, capacitado para realizar esa función. Esto agrega una nueva figura en la relación profesional técnico-personal de la salud-paciente-institución.

Pedro Camilo: Soy investigador, médico del Centro de Inmunología Molecular. Solo quiero complementar la intervención del doctor que me precedió. A mí la variable tiempo en la relación médico-paciente, y la variable relación del paciente con las instituciones me parece que son elementos consustanciales, porque estas marcan la relación del paciente con lo que se denomina unidad entre la biología, la psicología y el entorno del paciente.

En Cuba ya hay 25% de adultos mayores, y en 2025 habrá 50%. Este paciente está más necesitado de la confianza del médico, es más vulnerable, más dependiente del entorno, pues para llegar a la consulta tiene que subir escaleras, coger guaguas, etc. Es decir, una dimensión mucho más allá de esa relación. Quisiera pedirle al panel que focalizara de algún modo eso y me ayudara a complementar lo que el doctor expresó antes.

Al ser los adultos mayores los que van predominando en nuestra población, las causas de muerte y de enfermedad van cambiando; ya no son las enfermedades comunes, sino el cáncer, y hoy día su diagnóstico no es tan al ojo, ni tan al TAC, ni tan a la resonancia magnética. Eso puede dar una idea de que uno tiene un cáncer de pulmón, pero saber cuántos años va a durar, depende mucho del diagnóstico molecular, y de un lenguaje nuevo, de trasmitirle mucha información al paciente, y por tanto, de más tiempo frente a él. Si no entiende cómo tratar su enfermedad y cómo se diagnostica, va a costar mucho trabajo que sea parte de la solución.

Rafael Hernández: Para una última ronda de respuestas, tienen la palabra los panelistas.

Victoria Ribot: En cuanto a la legalidad, Cuba está en pañales. Contamos con la Ley General de Salud; no puedo hablar de otras especialidades, pero la salud mental, la psiquiatría, no tiene otra legislación; entonces, estamos incurriendo en muchas cosas que desde el Derecho son ilegales. Desde la década de los 90 está el Anteproyecto de Ley de Salud Mental, que por cuestiones burocráticas aún no se ha aprobado, pero no existe una cultura de lo legal y lo ilegal. El «consentimiento informado» ha intentado suplir este déficit; incluso nosotros, que utilizamos tratamientos compulsorios, o sea, ingresamos a los pacientes en contra de su voluntad, utilizamos terapias electroconvulsivas, que son procederes invasivos de la autonomía de la persona, quien, además, no tiene capacidad para decidir. Se está trabajando, pero aún no tenemos respuestas, por lo menos en cuanto a la salud mental.

Se hablaba del adulto mayor, las enfermedades más comunes, del cáncer y de los retos que significan; pero quisiera referirme a una enfermedad que está siendo mucho más común, y no se diagnostica: la depresión. En estos momentos, hay un profesor del hospital Hermanos Ameijeiras, el doctor Ignacio Sarragoitía, que escribió un libro interesantísimo sobre trastornos depresivos, donde dice que más de 65% de la población que camina por las calles está deprimida. Y en la medida en que cumplimos sesenta años o más, en que nos estamos enfrentando a retos, a una revisión de proyectos de vida, de satisfacción de necesidades básicas, a la calidad de vida, la depresión aumenta y no se diagnostica, porque, cuando la persona va al médico, se le deja solo a los psiquiatras. Aparecen enfermedades somáticas y a veces los médicos se vuelven locos; la familia no sabe qué le pasa; y es depresión. Eso pasa en todas las edades, también en infanto-juveniles, pero en la tercera edad es muy frecuente.

¿Qué hacer? En la relación médico-paciente tenemos que encausarnos desde un enfoque sanológico, no podemos seguir buscando la enfermedad, sino basarnos en el diálogo social, el intercultural; tenemos que desechar el protagonismo como médicos; es decir, mientras no nos eduquemos en los deberes para con la salud del ciudadano y de todos los actores sociales, no se va a trabajar en busca de salud, porque el médico no puede tener todas las respuestas. En psicoterapia utilizamos un término que es el «construccionismo», que significa crear entre todos un conocimiento común; a mi juicio ese es el camino, pero tiene que participar cada uno de los actores.

Vladimir Lahens: El doctor que precedió a Camilo hablaba de crear consejeros. Estos existen, pero hay que profesionalizarlos. En los policlínicos funcionan los trabajadores sociales; por ejemplo, el del policlínico de Cojímar es el mensajero que le lleva a mi mujer los resultados de los análisis, pero desconoce lo que tiene que hacer como trabajador social; hay que enseñarlo. Ese consejero no puede ser escogido por escalafón, tiene que ser sensible, sobre todo con las personas de la tercera edad. No todos están preparados para trabajar con ellas.

Vamos hacia el envejecimiento de la sociedad, y hay que considerar las barreras arquitectónicas; por ejemplo, los servicios de estomatología en casi todos los policlínicos están en el segundo piso, ¿qué viejito con una prótesis de cadera puede subir a un segundo piso cuando tenga trastornos? La consulta de cardiología también está en el segundo piso. Estamos llenos de barreras arquitectónicas en las instituciones de salud. Para revertirlo tenemos que estudiar muchísimo, y la única herramienta para solucionar los problemas es el amor con que enfrentemos nuestro trabajo.

En los años 70 el ministro de Salud de Canadá expresaba que salud era el bienestar físico-mental, y es una gran verdad; los griegos lo decían antes de nuestra era, «Mente sana en cuerpo sano». Cumplí cincuenta y tres años; quiero llegar a más de sesenta con calidad de vida, entonces tengo que empezar a hacer actividad física.

En nuestro país recientemente se celebró el Día Mundial del Yoga. En el programa «Buenos Días» se hizo referencia a ese día y se puso ejemplos de ciudades en el mundo; sin embargo, no mencionaron la actividad que se había hecho en nuestro país. Hay que incentivar a las personas a que practiquen actividades físicas. En el consultorio de mi esposa hay un profesor de cultura física que todas las mañanas hace ejercicios con las personas de la tercera edad, y están acudiendo menos a la consulta a pedir meprobamato o duralgina, porque están haciendo actividad física.

Graham Sowa: Empecé hablando de los problemas que estamos enfrentando en los Estados Unidos con el tema de la relación médico-paciente, o si queremos verlo como un grupo, la relación médico-paciente-familia-comunidad. La formalidad legal está definiendo nuestra experiencia: se pasa por la secretaría, llenas papeles durante media hora, pero otra media hora pasas a otro local y te atiende un enfermero, llenas más papeles, esperas otra media hora, el médico lee los papeles que has llenado, te da una receta y chao. En resumen, tenemos una sobreformalidad legal.

En Cuba la relación está sufriendo de informalidad, ¿y de dónde viene esta? La esposa de Vladimir ha trabajado durante veintisiete años; entre ella y los pacientes hay una familiaridad establecida desde hace tiempo. Ello forma parte del aprendizaje que hemos tenido, observando cómo trabajan los médicos hoy.

Nadie usó durante el debate la palabra privacidad, muy interesante para mí, y que la cultura cubana casi ha abandonado. Tratar de establecer una privacidad rigurosa dentro del hospital también tiene que ver con las condiciones en que trabajan los médicos.

He visto tres papeles de «consentimientos informados» durante mi trabajo, y no sé dónde están, quizás los hemos usado para evolucionar a un paciente, o los hemos llevado a otro servicio que necesita hojas desechables. Ni el paciente ni el médico piensan que hay una necesidad de tener consentimiento, ya sea informado, dialogado, educado, o escrito.

Para evaluar bien la relación médico-paciente-familia-comunidad, tiene que ver mucho la formalidad y aquellos que se están educando ahora en las instituciones cubanas.

Roberto Corral: En la cultura cubana no hay mucha privacidad, ni ahora ni nunca; somos bastante públicos y de la calle. Eso es verdad; entonces, usted va a una consulta del médico y no es una relación médico-paciente, la enfermera entra y le dice: «Oye, sacaron no sé qué cosa» o «te traigo café». Eso también es cultura. No necesariamente es malo, pero hay que meditarlo, y limitarlo.

Quiero referirme a dos aspectos: el primero, el doctor Graham dijo algo importante: en la relación médico-paciente hay un tercer agente que es la institución, y no me refiero solo al hospital, sino también al Ministerio de Salud Pública, que establece determinadas pautas de resultado, y eso se ve en las estadísticas de mortalidad, u otras, y puede tensar mucho a los profesionales de la salud. El segundo, el envejecimiento. Un viejo no es un paciente, la vejez no es una enfermedad, y si no lo entendemos vamos a seguir mirándolo gerontológicamente. Puede ser un paciente por la enfermedad que presente; al contrario, puede ser excelente, si supiéramos darle el espacio que tenemos que construir.

En cuanto a eso, en psicología sí estamos haciendo counciling —el orientador, consejero—, porque la vida nos lo está pidiendo. La línea importante en la que estamos trabajando ahora es la de atender a los cuidadores de los ancianos; hay cada vez más y tenemos que prepararlos. Generalmente cuidamos a los ancianos en la casa, no en asilos, y eso genera tensiones violentas.

Rafael Hernández: El tema de hoy se ha podido abordar desde una diversidad de perspectivas. Ante lo mucho por hacer en la transformación de las relaciones médico-paciente, de la cultura de las prácticas médicas, de la salud pública es importante debatirlo en la esfera pública y la sociedad. Y en eso hemos tratado de contribuir.

Muchas gracias a todos, los panelistas y los demás participantes, así como al público presente.